Scheda personale Donna

Compila la scheda sottostante in tutte le sue parti.

“Tutte le informazioni fornite resteranno strettamente confidenziali”.


Scheda Personale Donna

INFORMAZIONI PERSONALI

Nome:*
Cognome*


E-mail:*
Con quale frequenza leggi le mail?


Telefono casa:
-
Telefono lavoro:
-


Cellulare:
-
Età:*
Altezza:*
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Peso attuale:*
Un anno fa:*
Sei mesi fa:*
Vorresti che il tuo peso fosse differente? *
Quale?
INFORMAZIONI SOCIALI
Per favore elenca i principali problemi di salute che ti riguardano: *
Altre condizioni e/o obiettivi che vorresti raggiungere? *


In quale periodo della vita ti sei sentita meglio? *
Malattie serie/ Ospedalizzazioni /Lesioni? *


Com'è / era lo stato di salute di tua madre? *
Com'è / era lo stato di salute di tuo padre?*


Qual è il tuo gruppo sanguigno? *
Com'è il tuo sonno?*
Quante ore dormi?*
Ti svegli durante la notte? *
Per quale ragione? *
Hai dolori, rigidità, gonfiori? *
Costipazione /Diarrea / Gas intestinale?*
Allergie, Intolleranze o sensibilità? *
Se si, quali...*
Hai un ciclo regolare?*
Quanti giorni dura il flusso?*
Con quale frequenza?
Doloroso o sintomatico?
Hai raggiunto o ti avvicini alla Menopausa?
Controllo delle nascite/ anticoncezionali?
Hai esperienze di infezioni da candida o del tratto urinario?
Prendi medicinali o integratori?
Puoi indicare quali?
Segui terapie curative o ricevi qualche supporto terapeutico?
Scrivi di seguito quali:
Che ruolo ha lo sport e l'esercizio fisico nella tua vita?
INFORMAZIONI SULL'ALIMENTAZIONE

Che cosa mangiavi spesso da bambina?

Colazione:
Pranzo:
Cena:
Spuntino:
Liquidi/Bevande:
Che cosa mangi attualmente?
- Colazione:
- Pranzo:
- Cena:
- Spuntino:
- Liquidi/Bevande:


Nel caso volessi modificare la tua alimentazione / il tuo stile di vita, troveresti un supporto nella famiglia e/o nei tuoi amici? *
Cucini?*
In quale percentuale il tuo cibo è preparato in casa?
Dove mangi ancora?
Prendi o hai desiderio di zucchero, caffè, sigarette o altri maggiori additivi?
Una delle cose più importanti che vorrei realizzare per la mia salute è:
C'è ancora qualcosa che vuoi condividere?

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